Ваше имя:
Ваш возраст:
Ваш e-mail:
Ваш род деятельности: РаботаУчёбаДомохозяйствоПенсия
Главные жалобы (выберите 1-3 варианта): Забываю, куда положил ключи,телефон, очкиТеряю нить разговора, забываю, о чём только что говорилНе могу вспомнить имя человека, с которым знакомЗабываю о важных встречах или делах (даже с записями)Читаю страницу книги и не помню, о чём онаМне трудно усвоить новую информацию на работе, в учёбеЧувствую туман в голове по утрам или в течение дня другое:
Как давно это происходит?: Меньше месяца1–3 месяца3–12 месяцевБольше года
Как часто возникают проблемы с памятью? Несколько раз в деньПочти каждый деньРаз в несколько днейВ стрессовых ситуацияхЗаметил(а) ухудшение постепенно
Ваш сон (самый важный вопрос для памяти) Сплю в среднем ? часов в суткиПросыпаюсь ночью (укажите сколько раз)Мне трудно заснутьУтром встаю разбитым(ой), даже если спал(а) достаточноРаботаю в ночную смену или сбит режим
Уровень стресса и эмоции Постоянная тревога, переживанияНедавно был сильный стресс (переезд, смена работы, потеря, болезнь)Чувствую себя подавленным(ой), ничего не радуетСтресс редкий или умеренный
Питание и вредные привычки Затракаю данет Пью воду в течение дня мало (< 1 л)достаточно (1–1,5 л)много (> 2 л)
Кофе/энергетики: чашек в день Алкоголь: не пью1–2 раза в неделючаще Курю / вейп: ДаНет
Какими хроническими заболеваниями страдаете?
Принимаете ли вы какие-либо лекарства или добавки? (например, от давления, аллергии, гормоны, антидепрессанты, снотворное, витамины)
Было ли у вас когда-либо обследование мозга или консультация невролога? Да, по поводу памятиДа, по другому поводуНет Результат:
Что вы уже пробовали, чтобы улучшить память? Тренировки / приложения для мозгаВитамины или БАДыМенял режим снаНичего не пробовал(а) Другое:
Какая цель для вас самая главная на консультации? (напишите простыми словами) Пример: «Хочу помнить, о чём читаю», «Не бояться выходить из дома без списка», «Вернуть ясность головы»:
Последний вопрос: как вам удобнее отвечать на уточняющие вопросы? В мессенджере (Telegram/WhatsApp)По телефонуВ письме по электронной почте
Спасибо! Я проанализирую ваши ответы и напишу в течение 24 часов.
